ORVOSI TAPASZTALATOK

A szinkron balneophototerápiás fény-fürdő kezelés magyarországi tapasztalatai

Tisztelt Kolléganő!

Tisztelt Kollega!

Az első magyarországi Fény-Fürdő Bőrgyógyászati Centrum 1999. októberében nyílt meg Budapesten, majd ezt követték 2000. májusa és decembere között a debreceni, a pécsi és a győri centrumok. A cél egy olyan országos hálózat létrehozása volt, ahol a psoriasisos betegek szinkron balneophototerápiás kezelése egységes szakmai elvek és protokollok alapján történik. Mindehhez a keretet egységes külső megjelenés, egységes számítógépes betegnyilvántartás, egységes műszaki háttér biztosítja, mely által lehetővé válik a betegek szabad átjárása az egyes központok között a kúrák közben is. A centrumok megalakulása óta országosan több ezer beteg részesült a szinkron balneophototerápiás fény-fürdő kúrákban. 2001 óta van lehetőség a kezelések Országos Egészségbiztosítási Pénztár által támogatott formában való elvégzésére.

Első választandó kezelésnek tekintendő olyan psoriasisos betegeknél, akiknek egyéb betegségeik miatt szisztémás cytosztatikus vagy lokális szteroid kezelés nem jöhet szóba, vagy ezek a kezelések hatástalannak bizonyultak. Szintén ez a kezelés választandó elsődlegesen kiterjedt psoriasisos bőrtünetek esetén, ha a PASI score meghaladja a 15-ös értéket. Az alábbiakban a budapesti Fény-Fürdő Bőrgyógyászati Centrumban egy szinkron balneophoto-terápiával kezelt psoriasisos betegeknél elért eredményeket ismertetjük.

Elméleti alapok

Parrish és mtsai. Vizsgálata alapján a psoriasisos bőrtünetekre leghatásosabb hullámhossz a 310-314 mm közötti UVB tartományban helyezkedik el. A szinkron balneophototerápiás készülékben alkalmazott szűk spektrumú UVB fényforrás által sugárzott 311 nm hullámhosszúságú fény ebben a tartományban található. In vivo és in vitro tanulmányok sora bizonyította, hogy mind a szűk spektrumú UVB fény, mind a holt-tengeri sóoldat előnyös és egymásra szinergista hatást fejt ki a psorisasisos bőrtünetek kezelésében. Mindkettő csökkenti az ATPase pozitív Langerhans sejtek számát és aktivitását. Az UVB fény csökkenti az endothel sejt funkcióit, in vivo e-selectin és ICAM-1 expressziót, in vitro apoptosist csökkentő és mitogénekre adott lymphoproliferativ választ gátló hatása is ismert. A hypertóniás sóoldat keratolytikus hatása ismert. A holt-tengeri só magas Mg és Ca ion tartalma révén gátolja a sejtproliferációt és a humán leucocyta elastase aktiválást is.

A terápiás készülék

A Szinkron Fény-Fürdő balneophototerápiás készülék központi és terápiás egységből áll. A központi egység tartalmazza a vezérlő számítógépet. Ezen történik az egyes kezelések során a sugárzás dózisának beállítása, a karbantartási műveletek vezérlése. A gép az egységnyi felületre leadandó energia függvényében automatikusan állítja be a kezelési időt. A központi számítógép ezen kívül folyamatosan méri, és az előre beállított optimális értékek-nek megfelelő szinten tartja a kádban található víz kémiai paramétereit - PH, redox-potenciál -, hőmérsékletét. A mért és beállított értékek folyadékkristályos kijelzőn jelennek meg. A központi egység tartalmazza a folyamatos víztisztításhoz szükséges mechanikai egységeket – szűrők, szivattyúk – és a vízhez folyamatosan adagolandó klórt. A terápiás egység két fő rész az ergonómikus kiképzésű, formatervezett fürdőkád és a felette állványon elhelyezett UVA lámpa. kádban kb. 10%-os hypertoniás holt-tengeri sóoldat található. A szűk spektrumú narrow-band UV lámpa 311 nm hullámhosszú UVB fényt bocsát ki. A beteg a kezelés alatt mindvégig a vízben helyezkedik el. A kezelések elején 4 perces fürdőt követően kapcsolódik be a kezelésbe az UV sugárzás. A betegek és a kezelőszemélyzet számára is a kezelés alatt UV védő szemüveg viselése kötelező.

A szinkron balneophototerápiás kezelés indikációs köre
  • Psoriasis vulgaris
  • Atopiás ekcéma






Kezelési séma, a betegek állapotának monitorizálása

A betegek kezelése a szinkron balneophototerápia során külföldön is alkalmazott regensburgi séma alapján történik. Ennek megfelelőlen a tünetmentesség elérésére szolgáló alapkúra összesen 35, heti 5 alkalommal végzett kezelésből áll, majd ezt követi a heti 1-2-szer, összesen legfeljebb 35 alkalommal végzett fenntartó kezelés. Minden kezelést 4 perces, 10%-os holt-tengeri sós oldatban való fürdő vezet be, ezt követően kapcsolódik be a kezelés-be a 311 nm hullámhosszúságú, szűk spektrumú fényterápia, mely közben a betegek továbbra is a sóoldatban foglalnak helyet megadott, a gép által jelzett időpontokban változtatva testhelyzetüket. A naponként emelkedő dózisú UV sugárzás kezdő dózisa és a dózisemelés üteme a beteg előzetesen meghatározott bőrtípusától függ. A kezdő dózis 0,03-0,09 J/cm2, a maximális dózis 0,9 J/cm2. A tünetmentességhez szükséges kumulatív sugárdózis 16 és 22,8 J/cm2 között van, átlagosan 19,5 J/cm2. A fenntartó kezelés dózisa bőrtípustól függően a maximális dózis 70-80%-a. A fenntartó kezelés során alkalmazott átlagos kumulatív dózis 17,2 J/cm2.

Itt jegyezzük meg, hogy a kezelések támogatottá válásával a jelen értékelés lezárását követően a kúra hosszúsága összesen maximum évi 25 kezelésben került megállapításra.

A kezelésbe bevont betegek bőrállapotát a kezelés megkezdésekor, illetve azt követően 5 kezelésenként a PASI érték (Psoriasis Area and Severity Index) meghatározásával jellemeztük. A kezelés megszakítására kerül sor, ha a betegnél a bőrállapot a kezelés mellett romlik. Interkurrens betegségek is a kúra megszakítását tehetik indokolttá. A betegek a kezelés mellett csak kozmetikai testápolót használnak, semmilyen lokális vagy szisztémás antipsoriatikus kezelésben nem részesülnek.

Beteganyag

A vizsgált időszak alatt 673 beteg kezdte meg a szinkron balneophototerápiás alapkúrát. A betegeket két csoportba soroltuk annak megfelelően, hogy milyen mértékben tartották be a kúrára vonatkozó orvosi előírásokat. Az első csoportba – protokollt betartók (according to protocoll) – kerültek azok a betegek, akik a báziskúra során legalább heti 4 és összesen több mint 20 kezelésen vettek részt. Külön elemeztük azokat, akik ebbe a csoportba tartoztak és az alapkúra befejezését követően a javasolt rendszerességgel vettek részt a fenntartó kezeléseken. Az alapkúra során a protokollt betartók csoportjában 373 beteg volt értékelhető, 63% férfi, 37% nő. A fenntartó kezelés során a protokollt betartók csoportjában 78 beteg volt értékelhető, 68% férfi, 32% nő. Azon betegek adatait, akik nem tartották be a kúrára vonatkozó orvosi tanácsokat, a kezelés hatásosságának elemzése szempontjából nem értékelhetők.

Eredmények

Az alapkúra során 373 beteg kezelésének adatait értékeltük a protokollt betartók csoportjában. Az átlagos kiindulási PASI érték 16.14 (SD±4,81) volt. Az alapkúra huszadik kezelését követően az átlagos PASI 9,44 (SD±3,41) értékre csökkent ami 70%-os átlagos PASI csökkenésnek felel meg. Az alapkúra végére az átlagos PASI 4,73-ra (SD±6,5) csökkent.

Heti 1-2 alkalommal történő, 20-35 alkalommal végzett fenntartó kezelésen a protokollt betartók csoportjában 78 beteg vett részt. A fenntartó kezelésre való áttéréskor ebben a csoportban az átlagos PASI érték 4,58 (SD±2,82) volt. A fenntartó kezelés befejezésekor az átlagos PASI érték 4,27-re csökkent (SD±3,01). Enyhe erythemától eltekintve egyéb mellékhatást a kezelések során nem észleltünk. A betegek a szinkron balneophototerápiás kezelést jól tolerálják.


Megbeszélés

A szinkron balneophototerápiás kezelést előszőr Németországban, 1993-ban alkalmazták psoriasisos betegek kezelésére. Azóta Európa számos országában, széles körben elterjedt a módszer. Saját eredményeinket Schiffer és mtsai. multicentrikus vizsgálata során észlelt eredményeivel összehasonlítva az alábbi következtetéseket vonhatjuk le:

Az alapkúra során 70,7%-os átlagos PASI értékcsökkenést észleltünk a másik tanulmány során észlelt 71,4%-os csökkenéssel szemben. Az általunk észlelt beteganyag kiindulási PASI értéke a báziskúra előtt 16,14 volt 17,7 átlagos PASI értékkel szemben. A báziskúra végén észlelt átlagos PASI értékek 4,73 és 5,2 voltak. A fenntartó kezelés során mindkét vizsgálatban a PASI értékek csökkenése volt megfigyelhető. A protokolt betartók csoportjában 4,58 és 4,27 volt a fenntartó kúra előtt és után. Schiffner és mtsai. beteganyagában 5,2 és 4,2 volt az átlagos kiindulási és végső PASI érték a fenntartó kezelés során.

Az átlagos PASI alakulása az alapkúra során



Az átlagos PASI alakulása a fenntartó kezelés során



A szinkron balneophototerápiáskezelés magyarországi tapasztalatai a nemzetközi szakirodalommal egybehangzóan a kezelés hatásosságát bizonyítják psoriasisban. A betegek a kezelést jól tolerálják, mellékhatást a kezelések során elvétve észleltünk. A psoriasis kezelési lehetőségeinek hazai palettája az új módszer révén egy olyan lehetőséggel gyarapodott, mely a betegek számára lényegesen jobb életminőséget kínál. Hatásosságán túl a kezelés ambuláns jellege, a szükségtelenné vált kellemetlen és időigényes blokális kezelésekbelhagyása egyaránt hozzájárulnak a szinkron balneophototerápia által kínált jobb életminőséghez.

Irodalom

Holló P., Horváth A. A Szinkron balneophototerápiával psoriosisos kezelésében elért eredmények
Bőrgyógy. Vener. Szle. 2000. 76. 4. 173-6. Altvater F., Streimer S., Gruner S., Zwirner A., Sönnichsen N. Der Einfluss einer Photobalneotherapie auf die ATPase epidermaler Langerhanszellen - Eine experimentelle studie Dermatol Monatsschr. 1992. 178. 416-421. Suworow AP. Regulation of the peptide hydrolase activity in psoriasis. Dermatol. Monatsschr. 1990. 176. (7) 393-7. Levi J. Inhibition of proliferation of psoriatic and healthy fibroblasts in cell culture by selected Dead Sea salts. Pharmacology 1996. 52. (5) 321-8. Abels D. J., Rose T., Bearman JE. Treatment of psorasis at a Dead Sea dermatology clinic Int-J-Dermatol. 1995. 34 (2) 134-7. Parrish JA., Jaenicke KF. Action spectrum for Phototherapy of Psoriasis Invest. Dermatol. 1981. 76. 359-362. Karvonene J., Kokkonen EL., Routsalainen E. 311 nm UNB lamps in the Treatment of Psoriasis with the Ingram Regimen Act. Derm. Venereol. (Stockh) 69. 82-85. Van Weelden H., Bart de la Faille H., Young E., Van der Leun JC. A new Development in UVB Photosoletherapie bei Patienten mit Psoriasis und Neurodermitis atopica Hautartzt, 1994. (45) 849-853. Zimmerman J., Untermann S. Photosoletherapievei Patienten mit Psoriasis und Neurodermitis atopica Hautartzt, 1994. (45) 849-853. Schiffner R., Schiffner-Rohe J., Wölfl G., Landthaler M., Gläßl A., Walther Th., Hofstädter F., Stolz W. Evaluation of a multicentre study of synchronous application of narrowbandultraviolet B phototherapy (TL-1) and bathing in Dead Sea salt solution for psoriasis Br. J. Derm. 2000. (142) 740-47.Wiedow O., Streit V., Christophers E., Ständer M. Freisetzung humaner Leucozytenelastase durch hypertone Salzbäder bei Psoriasis Hautartzt 1989. (40) 518-22. British Photodermatology Group An appraisal of narrow-band UVB (TL-01) phototherapy Br. J. Dermatol. 1997. 137. 327-30. Schiffner R., Schiffner-Rohe J., Gerstenhauer M., Hofstadter F., Landthaler M., Stolz W. Differences in efficacy between Intention-to-treat and per protocol analyses for patients with psoriasis vulgaris and atopic dermatitis clinical and pharmacoeconomic implications Br. J. Derm. 2001. 144 (6) 1154-60. Barbagallo J., Spann CT., Tutrone WD., Weinberg JM. Narrowband UVB phototherapy for the treatment of psoriasis: a review and update Cutis 2001. 68. (5) 345-7.